Jedna rzecz, którą warto powiedzieć na samym początku. Jeśli przyjmujesz leki nasenne, nie ma w tym nic wstydliwego. Nie znajdziesz tu sugestii, żeby samodzielnie zmieniać dawkę, odstawiać lek ani zastępować zalecenia lekarza informacjami znalezionymi w internecie.
Pamiętaj, że nie należy samodzielnie zmieniać dawkowania ani odstawiać regularnie przyjmowanego leku nasennego bez konsultacji z lekarzem.
Szczególna ostrożność dotyczy benzodiazepin. Przy dłuższym regularnym stosowaniu może rozwinąć się zależność fizyczna, a gwałtowne odstawienie może prowadzić do poważnych objawów odstawiennych.
W tym artykule będziemy wyjaśniać czym różnią się poszczególne grupy leków, jakie miejsce ma melatonina i dlaczego w przewlekłej bezsenności nie zawsze farmakoterapia i CBT-I nie muszą się wzajemnie wykluczać.
Melatonina działa inaczej niż klasyczne leki nasenne
Melatonina jest naturalnie występującym hormonem zaangażowanym w regulację rytmu dobowego.
Jej wydzielanie wzrasta wieczorem, gdy organizm zbliża się do biologicznej pory snu. Dlatego można myśleć o niej bardziej jak o sygnale czasu dla organizmu niż o środku, który po prostu wyłącza czuwanie.
Melatonina może mieć szczególne znaczenie wtedy, gdy problem dotyczy rytmu snu i czuwania na przykład gdy biologiczna pora zasypiania jest przesunięta względem godzin wymaganych przez pracę czy szkołę.
Jej działanie zależy jednak między innymi od:
- rodzaju preparatu,
- pory zastosowania,
- wieku,
- przyczyny problemów ze snem,
- tego, czy trudność dotyczy przede wszystkim rytmu dobowego, czy przewlekłej bezsenności.
Dlatego stwierdzenie „melatonina działa” albo „melatonina nie działa” jest zbyt dużym uproszczeniem.
Melatonina o szybkim i przedłużonym uwalnianiu to nie to samo
To szczególnie ważne przy interpretowaniu badań.
Melatonina o szybkim uwalnianiu szybko zwiększa stężenie melatoniny w organizmie i ma szczególne znaczenie w sytuacjach, w których celem jest wpływanie na rytm dobowy.
Europejskie wytyczne dotyczące bezsenności nie rekomendują jej jako standardowego leczenia przewlekłej bezsenności u osób, u których nie występuje komponent zaburzonego rytmu dobowego.
Inaczej wygląda sytuacja w przypadku melatoniny o przedłużonym uwalnianiu.
Europejskie wytyczne z 2023 roku wskazują możliwość jej stosowania przez okres do trzech miesięcy u osób w wieku 55 lat i starszych.
Oznacza to, że nie można traktować wszystkich preparatów melatoniny jak jednej interwencji.
Różni się zarówno sposób uwalniania substancji, jak i populacja, dla której istnieją dane dotyczące skuteczności.
Czy więcej melatoniny oznacza lepszy efekt?
Nie ma podstaw, żeby zakładać, że większa dawka automatycznie oznacza lepszy efekt.
W przypadku melatoniny istotne znaczenie może mieć nie tylko ilość preparatu, ale również pora zastosowania względem własnego rytmu dobowego.Dlatego nie warto samodzielnie zwiększać dawki tylko dlatego, że wcześniejsza nie zadziałała.
Jeżeli melatonina jest stosowana w celu wpływania na rytm snu i czuwania, moment przyjęcia powinien być dobrany do konkretnego problemu.
To kwestia, którą najlepiej omówić z lekarzem lub farmaceutą, zamiast opierać się na jednej uniwersalnej godzinie podawania.
Leki stosowane w bezsenności nie są jedną grupą
Określenie „lek nasenny” obejmuje preparaty o różnych mechanizmach działania, skuteczności, czasie działania i profilu bezpieczeństwa, dlatego nie powinno się mówić o wszystkich tak samo.
Benzodiazepiny i tzw. Z-leki
Do tej grupy zalicza się między innymi niektóre benzodiazepiny oraz leki takie jak zolpidem czy zopiklon.
Mogą skracać czas zasypiania lub ograniczać nocne czuwanie, ale wiążą się również z ryzykiem działań niepożądanych.
Przy dłuższym stosowaniu szczególne znaczenie mają:
- rozwój tolerancji u części pacjentów,
- zależność fizyczna,
- objawy odstawienne,
- pogorszenie sprawności psychomotorycznej,
- senność następnego dnia,
- zwiększone ryzyko upadków, szczególnie u osób starszych,
- interakcje z alkoholem i innymi substancjami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Europejskie wytyczne zasadniczo rekomendują benzodiazepiny i leki z grupy BZRA/Z-leków do leczenia krótkoterminowego, zwykle do około czterech tygodni.
Dłuższe stosowanie może być jednak rozważane indywidualnie przez lekarza w określonych sytuacjach klinicznych.
Antagoniści receptorów oreksyny
To nowsza grupa leków stosowanych w bezsenności.
Układ oreksynowy uczestniczy w podtrzymywaniu czuwania. Antagoniści receptorów oreksyny działają inaczej niż benzodiazepiny — zamiast wzmacniać hamowanie w ośrodkowym układzie nerwowym, ograniczają sygnał sprzyjający czuwaniu.
Europejskie wytyczne z 2023 roku uwzględniają tę grupę w leczeniu bezsenności. W zależności od konkretnego preparatu i sytuacji klinicznej leczenie może być prowadzone dłużej niż typowe kilkutygodniowe stosowanie benzodiazepin czy Z-leków.
Nie oznacza to jednak, że są odpowiednie dla każdej osoby. Decyzja zależy od objawów, innych przyjmowanych leków, wieku, chorób współistniejących i dostępności danego preparatu.
Wybrane leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym
Niektóre leki przeciwdepresyjne są stosowane również ze względu na działanie uspokajające i wpływ na sen. Trzeba jednak uważać z traktowaniem ich jako jednej grupy. Poszczególne substancje różnią się jakością dowodów dotyczących leczenia bezsenności.
Przykładowo wytyczne AASM uwzględniają doksepinę w leczeniu niektórych postaci bezsenności związanych z utrzymaniem snu, natomiast nie rekomendują trazodonu jako standardowego leczenia przewlekłej bezsenności.
Europejskie wytyczne dopuszczają stosowanie niektórych sedujących leków przeciwdepresyjnych w wybranych sytuacjach, jednak często jest to zastosowanie poza zarejestrowanym wskazaniem do leczenia samej bezsenności.
Dlatego stwierdzenie „antydepresanty są bezpieczniejszym zamiennikiem leków nasennych” byłoby nieprawidłowe.
Każdy preparat wymaga osobnej oceny korzyści i ryzyka.
Leki przeciwhistaminowe
Niektóre leki przeciwhistaminowe powodują senność i dlatego bywają stosowane samodzielnie „na sen”.
Nie są jednak rutynowo rekomendowane w leczeniu przewlekłej bezsenności.
Problemem może być między innymi rozwój tolerancji na działanie uspokajające oraz działania niepożądane szczególnie u osób starszych.
Dostępność preparatu bez recepty nie oznacza automatycznie, że jest on dobrym rozwiązaniem do regularnego leczenia przewlekłych problemów ze snem.
Czy lek nasenny z czasem może działać słabiej?
Tak — w przypadku części leków i części osób może rozwinąć się tolerancja, czyli zmniejszenie efektu tej samej dawki.
Szczególne znaczenie ma to przy benzodiazepinach i lekach z grupy Z.
Nie jest jednak prawdą, że każdy lek nasenny u każdej osoby musi z czasem przestać działać.
Jeśli pojawia się wrażenie, że dotychczasowa dawka daje mniejszy efekt, nie jest to sygnał do samodzielnego zwiększania ilości leku.
To moment, w którym warto porozmawiać z lekarzem o:
- skuteczności dotychczasowego leczenia,
- działaniach niepożądanych,
- czasie stosowania,
- innych możliwościach leczenia,
- równoległym wdrożeniu CBT-I.
Tolerancja, zależność i bezsenność z odbicia — to nie to samo
Te trzy pojęcia często są używane zamiennie, choć opisują różne zjawiska.
Tolerancja oznacza, że z czasem ta sama dawka może wywoływać słabszy efekt.
Zależność fizyczna oznacza, że organizm przystosował się do obecności substancji i po jej gwałtownym odstawieniu mogą pojawić się objawy odstawienne.
Nie jest to równoznaczne z zaburzeniem używania substancji ani z „brakiem silnej woli”.
Bezsenność z odbicia oznacza przejściowe nasilenie problemów ze snem po odstawieniu niektórych leków, szczególnie jeśli były stosowane regularnie przez dłuższy czas.
Dlatego nagłe odstawianie benzodiazepin po długotrwałym stosowaniu może być niebezpieczne.
Nie należy samodzielnie zmieniać dawki ani przerywać leczenia.
Jeżeli lekarz uzna, że lek powinien być odstawiany, tempo redukcji powinno być dostosowane indywidualnie do preparatu, dawki, czasu stosowania i sytuacji pacjenta.
Czy farmakoterapia leczy mechanizmy podtrzymujące bezsenność?
Leki mogą skutecznie zmniejszać objawy bezsenności.
Nie oznacza to jednak, że automatycznie wpływają na poznawcze i behawioralne mechanizmy, które mogą podtrzymywać przewlekły problem.
Jeżeli równolegle nadal występują:
- długie czuwanie w łóżku,
- odsypianie,
- lęk przed kolejną nocą,
- sprawdzanie godziny,
- przekonanie „bez tabletki na pewno nie zasnę”,
część mechanizmu, który podtrzymuje bezsenność może pozostać niezmieniona.
Nie oznacza to, że lek powiększa bezsenność albo że jego stosowanie było błędem.
Oznacza tylko, że farmakoterapia i terapia behawioralna wpływają na częściowo inne elementy problemu.
Sprawdź co może podtrzymywać bezsenność mimo zmniejszenia objawów: Błędne koło bezsenności — dlaczego problem nie mija sam
CBT-I i leki nasenne się nie wykluczają
To jedna z najważniejszych praktycznych informacji.
CBT-I można prowadzić równolegle z farmakoterapią.
Nie trzeba samodzielnie odstawiać leków ani czekać na ich całkowite odstawienie, żeby rozpocząć pracę nad przewlekłą bezsennością.
CBT-I koncentruje się między innymi na:
- czasie spędzanym w łóżku,
- kontroli bodźców,
- przekonaniach dotyczących snu,
- zachowaniach podtrzymujących problem,
- lęku i pobudzeniu związanym ze snem.
Jeżeli w trakcie leczenia pojawia się temat zmniejszenia dawki lub odstawienia leku, decyzję podejmuje lekarz prowadzący.
Nie istnieje jedna sekwencja odpowiednia dla wszystkich pacjentów.
U jednej osoby farmakoterapia może być kontynuowana podczas całej terapii, u innej lekarz może później rozważyć stopniową zmianę leczenia.
Terapeuta nie powinien samodzielnie zmieniać dawkowania leków ani zastępować decyzji lekarza.
Jak wygląda terapia CBT-I krok po kroku? Przeczytasz tu: CBT-I — terapia bezsenności krok po kroku
Więcej na temat: Jak leczyć bezsenność — przegląd metod i co mówią wytyczne
Kiedy lekarz może rozważyć farmakoterapię?
Nie istnieje jedna odpowiedź właściwa dla każdej osoby z problemami ze snem.
W przewlekłej bezsenności CBT-I pozostaje leczeniem pierwszego wyboru.
Farmakoterapia może być jednak rozważana między innymi wtedy, gdy:
- CBT-I nie przynosi wystarczającej poprawy,
- CBT-I nie może być aktualnie zastosowana,
- potrzebne jest dodatkowe leczenie objawowe,
- lekarz ocenia, że zastosowanie konkretnego preparatu jest uzasadnione sytuacją kliniczną.
Wybór leku zależy od wielu czynników: rodzaju problemów ze snem, wieku, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, ryzyka działań niepożądanych oraz czasu planowanego leczenia.
Dlatego decyzja:
„czy lek?”, „jaki lek?” i „na jak długo?”
jest decyzją medyczną, a nie prostym wyborem między „tabletką” a „terapią”.
Co warto zapamiętać?
Melatonina i klasyczne leki nasenne działają inaczej.
W przypadku melatoniny znaczenie ma rodzaj preparatu i przyczyna problemu ze snem.
Szybko uwalniana melatonina nie jest standardowym leczeniem przewlekłej bezsenności.
Melatonina o przedłużonym uwalnianiu ma natomiast odrębne miejsce w europejskich wytycznych u osób w wieku 55 lat i starszych.
Leki stosowane w bezsenności należą do różnych grup i różnią się zarówno skutecznością, jak i profilem ryzyka.
Nie można więc powiedzieć, że wszystkie leki nasenne uzależniają, ale nie można również traktować wszystkich preparatów stosowanych na bezsenność jako jednej grupy o takim samym profilu bezpieczeństwa i tych samych zasadach długotrwałego stosowania.
Przy benzodiazepinach i części Z-leków szczególne znaczenie mają tolerancja, zależność fizyczna i ryzyko związane z nagłym odstawieniem. Nie należy samodzielnie zwiększać dawki, zmniejszać jej ani odstawiać regularnie przyjmowanego leku.
I najważniejsze: farmakoterapia i CBT-I nie są rozwiązaniami, które wzajemnie się wykluczają.
CBT-I można rozpocząć również podczas przyjmowania leków nasennych.
Przeczytaj więcej o mechanizmach przewlekłej bezsenności: Bezsenność — dlaczego nie śpisz i jak się ją leczy
Przyjmujesz leki nasenne i zastanawiasz się, czy można równolegle pracować nad bezsennością?
CBT-I można prowadzić również podczas farmakoterapii.
Jest to leczenie pierwszego wyboru przewlekłej bezsenności i najczęściej obejmuje 4–8 sesji, chyba że są inne współwystępujące trudności np. zaburzenia lękowe, depresyjne czy inne.
Nie trzeba samodzielnie zmieniać ani odstawiać leków przed rozpoczęciem terapii.
O dawkowaniu, zmianie preparatu lub ewentualnym odstawianiu zawsze decyduje lekarz prowadzący.
Kliknij tutaj i umów się na pierwszą konsultację online z jedną z naszych specjalistek zajmujących się CBT-I.
Źródła i wytyczne
- Riemann D. i wsp., The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 2023.
- Sateia M.J. i wsp., Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2017.
- Edinger J.D. i wsp., Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021.
- American Society of Addiction Medicine (ASAM) i wsp., Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Benzodiazepine Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine, 2025.
